95 procent af tryksår kan undgås, hvis de bliver forebygget. Derfor sætter Styrelsen for Patientsikkerhed fokus på tryksår og rapportering af utilsigtede hændelser i en national kampagne.
I 2022 og 2023 blev der tilsammen rapporteret mere end 3.600 utilsigtede hændelser om tryksår i Danmark. Næsten hver tredje handlede om tryksår på hæl, fod eller tæer. Det viser tal fra Styrelsen for Patientsikkerheds nationale kampagne ”Forebyg tryksår”.
Kampagnen har blandt andet fokus på at undgå tryksår på fødderne, da det i værste tilfælde kan føre til amputation. Næsten alle tryksår kan forebygges og det er især forstadierne til tryksåret, som sundhedspersonalet skal være opmærksom på, fortæller risikomanager i Region Midtjylland Anette Sønderby:
“Tryksår handler om et langvarigt, forkert tryk. Derfor er der forskellige forstadier af irritation i huden, før det ender med et sår – det kalder vi trykspor. Det er her, at vi som sundhedspersonale gerne skal nå at reagere, så vi kan forebygge, at det udvikler sig. 95 procent af alle tryksår kan forebygges, men det kræver, at der kommer langvarig aflastning, så snart man opdager trykspor.”
I april 2024 lancerede Styrelsen for Patientsikkerhed en national kampagne “Forebyg tryksår”. Kampagnen er målrettet sundhedspersonale, patienter og pårørende.
Kampagnen bygger på, at der blev rapporteret mere end 3.600 utilsigtede hændelser om tryksår i 2022 og 2023. Næsten to tredjedele handlede om manglende forebyggelse eller forkert brug af hjælpemidler.
95 procent af tryksår kan forebygges og derfor indeholder kampagnen gode råd til både sundhedsprofessionelle og patienter.
Kilde: Styrelsen for Patientsikkerhed
Utilsigtede fejl kan blive til læring
Det er dog ikke altid, at problemerne bliver opdaget i tide. Hvis man møder et tryksår, fx når man er på udebehandling på et plejehjem, er det vigtigt at rapportere det som en utilsigtet hændelse, fortæller Anette Sønderby:
“Det overordnede mål med at rapportere utilsigtede hændelser er at forbedre patientsikkerheden og lære af de fejl, der sker. Ingen begår fejl med vilje, men det er vigtigt, at vi får dem rapporteret, så vi kan udvikle endnu sikre arbejdsgange og undgå at fejlen sker igen.”
Selvom man ikke selv er direkte skyld i tryksåret, men kun opdager det, så skal det stadig rapporteres som en utilsigtet hændelse, forklarer Anette Sønderby.
“Opdager man trykspor eller -sår ved udebehandling, så er det vigtigt at kontakte plejepersonalet, så de kan aflaste området. Derefter rapporteres det som en utilsigtet hændelse. Man skal endelig ikke se det som at ‘angive’ nogen – det er måden, vi lærer og hjælper hinanden på. ”
Tryksår udvikles, hvis hudens blodforsyning nedsættes på grund af langvarigt tryk – tit der hvor knoglen er tættest på underlaget. Derfor opstår tryksår på fødderne oftest ved hæl og forfod.
De mest almindelige grunde til tryksår på fødderne er forkerte sko eller indlæg og sengeliggende patienter.
Tegn på et tryksår under udvikling kaldes trykspor og er fx rødme og irritation, der ikke går væk, når det, der trykker forkert, fjernes.
Det er en utilsigtet hændelse, hvis en patient får tryksår eller oplever, at et sår bliver værre i forbindelse med behandling i sundhedsvæsenet. 29 procent af utilsigtede hændelser fra 2022 og 2023 handlede om tryksår på hæl, fod eller tæer.
Et typisk eksempel på tryksår i praksissektoren er ved behandling af diabetespatienter med neuropati. Nedsat følsomhed i fødder og tæer giver øget risiko for tryksår fra fx forkert fodtøj, forkerte indlæg eller for stramme støttestrømper.
Kilde: Anette Sønderby og Styrelsen for Patientsikkerhed
Anette Sønderby understreger, at rapporteringen er anonym og sanktionsfri. Rapporteringerne giver mulighed for at få et overblik over tendenser og udfordringer, som der bør arbejdes på at gøre mere sikre. Det er blandt andet det, som Anette Sønderbys arbejde handler om.
“Mit job som regional risikomanager er at udvikle kvaliteten i vores arbejde i sundhedssektoren blandt andet på baggrund af de hændelser, der bliver rapporteret. Fra min synsvinkel gør man sine kollegaer en tjeneste, når man rapporterer videre i systemet. Det er vigtigt med denne her viden, så vi kan forbedre en arbejdsgang eller procedure.”
Ændret rapporteringspligt
Pligten til at rapportere utilsigtede hændelser blev udvidet i juli 2023. I dag skal al sundhedspersonale rapportere utilsigtede hændelser, der kan bidrage til læring og forbedring af patientsikkerheden. Det gælder det også situationer uden alvorlige konsekvenser for patienten.
Den nye kategori er lavet, fordi læring er den vigtigste grundsten i rapportering, fortæller Anette Sønderby.
“Kategorien sætter fokus på de situationer, som kunne være gået galt – også selvom de ikke har haft eller kunne have haft alvorlige konsekvenser for patienten. Det er en ny kultur, som vi skal have opbygget og jeg synes, det er rigtig positivt, at vi har fokus på at lære af hinanden i sundhedsvæsenet. I den enkel klinik kan man efter en hændelse have opfundet en forebyggende arbejdsgang, som andre kan lære af, og det har man mulighed for at rapportere nu.”
Kampagnen “Forebyg tryksår” kørte på de sociale medier i april 2024 målrettet sundhedspersonale på ældreområdet og hospitalerne samt patienter og pårørende. Kampagnens råd og vejledninger om tryksår er tilgængelig på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside.
Annette Sønderby
Risikomanager og kvalitetskonsulent for praksisområdet, Region Midtjylland
For mange langelændere med diabetes og fodsår kommer for sent til behandling. Det skal en gratis fodscreening lokalt på øen ændre på.
